一、产品简介：

　　患者，暮年男性，双肾结石伴积水近20年。主诉“左侧腰部痛苦1月余，加重伴高热1周”入院。1月余前搬运重物后自愿左侧腰部酸胀痛苦，未惹起珍贵，1周前无彰彰诱因下猝然浮现高热，左侧腰部痛苦加剧，排尿不畅，随尿可排出固形物；

　　查尿通例：尿隐血+，白细胞±，尿卵白±，中段尿凡是细菌提拔阴性，泌尿系B超提示双肾多发结石伴积水，左输尿管上段扩张伴多发结石，思量左侧输尿管窒塞伴陶染，予以左氧氟沙星抗陶染调节恶果不佳。

　　转诊我院后，微生物室从患者尿液标本平分辨到草酸青霉，予泊沙康唑抗陶染前提下行手术调节，最终痊愈出院。

　　丝状真菌尿道陶染格表罕见，也是测验室常见污染菌之一，尿标本平分辨到丝状真菌需求留心思量其临床道理。然则因为容易漏诊误诊，丝状真菌尿道陶染患者常常未能获得实时有用的调节，确诊时公共肾脏功用已受损乃至统统牺牲。

　　当患者持久有再三尿道陶染症状或尿通例查验很是，尿细菌提拔阴性，通例抗陶染调节恶果不佳时，需求警告是否能够存正在丝状真菌陶染，应富裕剖析病史，多次采集闭联标本举行再三确认，泌尿体例手术患者应采集术中收集物如结石、引流液等举行细菌学检讨进一步真切病原菌。

　　患者20余年前因表伤导致“蛛网膜下腔出血”，于表地病院诊治历程中，查验涌现双肾结石伴积水，行双侧肾盂切开取石术。15年前体检涌现结石复发，于浙江省邵逸夫病院行经输尿管镜取石术，术中涌现无法抵达结石地点，故放弃手术，之后按期体检随访。近10年涌现尿通例再三很是，曾至表地病院查验提示尿标本中找见菌丝，因无自愿症状，未予珍贵。

　　1月余前患者搬运重物后自愿左侧腰部酸胀不适，未予珍贵，1周前无彰彰诱因下猝然浮现发烧，体温最高达39.3℃，伴畏寒、寒噤，自述随尿液排出玄色膜状物。自行服用布洛芬，体温降至平常又复升。

　　表地病院查尿通例：尿隐血+，白细胞±，尿卵白±；泌尿体例B超提示：双肾多发结石伴肾盂积水，右输尿管上段扩张，左输尿管上段扩张伴多发结石。思量左侧输尿管窒塞伴陶染，予左氧氟沙星抗陶染调节，并提倡转诊上司病院。之后患者仍有再三发烧，伴乏力、纳差，排尿不畅，排尿时偶有固形物排出。

　　来我院就诊查血通例：白细胞5.92×109/L，中性粒细胞73.6%；CRP 87mg/L,PCT、SAA、肝素纠合卵白均平常；淋巴细胞计数：CD4 T细胞计数平常（693.2细胞/μL），CD8 T细胞计数略低（288.62细胞/μL）,CD4/CD8比值平常。

　　HIV、梅毒、乙肝筛查均阴性。连结查4次尿通例白细胞镜检结果分歧较大。中段尿细菌提拔阴性。嘱患者采集随尿排出的固形物送检，挑取固形物造形成涂片，镜检可见洪量菌丝，真菌提拔提示草酸青霉滋长。思量能够存正在丝状真菌尿道陶染。

　　查体：体温:36.5℃ 脉搏:81次/分 呼吸:17次/分 血压：130/80mmHg；腹平软，未及局限隆起、凹陷。无压痛、反跳痛，无肌卫，未及包块。叩诊呈胀音，搬动性浊音（-）。肠鸣音可闻及，3次/分。右肾叩击痛（－），左肾叩击痛（+），双侧输尿管肇始区域无压痛及叩击痛。双下肢无浮肿，NS（-）。

　　患者连结检测尿通例，结果分歧较大（见表1），询查患者自述8月30日下昼采召集段尿时，自愿有异物排出。

　　思量患者能够存正在间断性尿道梗阻，纠合患者病史，形成梗阻的物质能够是零落的结石碎片，也能够是坏死机闭或病原菌体，通过临床联络疏导群，向泌尿表科医师提倡闭系患者采集排出的固形物送至微生物室进一步检讨。

　　将患者随尿排出的固形物造形成涂片，举行革兰染色镜检，可见团块状菌丝及洪量白细胞、肾上皮细胞（图1A&B）。

　　接种至科玛嘉显色平板，可见灰绿色略扁平及奶白色绒毛状突起等两种形状的菌落滋长（图1C），灰绿色菌落乳酸酚棉兰染色可见模范“帚状枝”布局（图1D），MALDI TOF MS及ITS测序举措举行判决结果均提示为草酸青霉。

　　图1 A&B:尿重渣涂片革兰染色镜检见洪量菌丝（A：20×;B:100×）;C：初度送检的尿线h后菌落滋长景况；D：菌落乳酸酚棉兰染色镜检见特性性“帚状枝”布局；E：抗真菌调节后尿线h后菌落滋长景况。

　　草酸青霉属于植物病原菌，极少正在临床标本平分辨到，泌尿系标天职辨到此类菌株是否有临床道理？为进一步真切，与临床富裕疏导，嘱患者正在富裕干净表阴的前提下，连结留取3次中段尿标本举行微生物检测。

　　直接取标本举行涂片+真菌提拔+细菌提拔结果均为阴性；但离心后取尿重渣举行涂片镜检可见图1A&B所示菌丝，线h后均可分辨到草酸青霉。思量该菌能够是尿道陶染致病菌，闭系临床，予加用抗真菌药物前提下，再行手术调节。

　　依据《discription of fungi》第三版描画，青霉菌属对氟康唑自然耐药，其对泊沙康唑、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B的MIC相对较低，能够较敏锐（表2）。

　　对分辨株举行药物敏锐性试验提示，该菌对氟康唑MIC较高，为64μg/mL。棘白菌素类药物和5氟胞嘧啶MIC值中等偏高，类衍生物伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑MIC值较低，能够敏锐性较好。

　　临床予加用泊沙康唑抗陶染调节后患者体温收复平常，再次行尿重渣真菌提拔，真菌滋长速率较前减慢，菌落数较前彰彰裁汰（图1E），思量能够调节有用。

　　患者正在抗陶染调节1周后，行经尿道双侧输尿管支架置入术，闭系检讨科微生物室领导手术中样本采集。术中找到左输尿管启齿，插入导丝，见洪量脓液喷出，思量左肾积脓，抽取脓液举行微生物学检测，涂片疾速真菌荧光染色镜检见洪量菌丝（图3A），进一步佐证该患者存正在草酸青霉陶染。

　　值得留神的是，该患者术中脓液涂片革兰染色镜检仅能找见革兰染色阴性肿胀变形的菌丝（图3B），且脓液细菌及真菌提拔均阴性。

　　这提示运用抗真菌药物之后菌株生气受到影响，一方面间接声明存正在草酸青霉陶染，另一方面也指挥咱们，运用抗真菌药物之后，采用通例的革兰染色镜检及提拔举措，能够导致此类病原菌的漏检。

　　患者正在置管引流1月后，持续正在抗真菌陶染前提下行经尿道输尿管激光碎石取石术，术中所取结石举行结石因素了解，右肾结石质地偏硬， 为草酸钙结石；

　　左肾结石质地稍松散，为夹杂结石，重要因素为钙镁磷肥、碳酸磷灰石、一水草酸钙（占比为4：3：3）。右侧肾结石压片镜检未找见彰彰菌丝，左侧肾结石压片镜检可找见菌丝布局（图4D）。揣摩草酸青霉陶染能够以左肾为主。

　　本例患者有泌尿体例结石根本疾病，尿通例查验提示白细胞再三升高，然则中段尿细菌提拔不断阴性，抗生素调节恶果不佳，需求思量患者能够存正在不模范病原菌陶染。

　　本例患者尿液标本平分辨出草酸青霉需求留心思量其临床道理。正在与检讨科富裕疏导的景况下，连结多次采召集段尿举行涂片及提拔，均检出统一种菌，以是初阶质疑能够是致病菌。基于太平思量，故正在抗真菌药物前提下拟行手术调节。

　　术中正在左侧肾脏中可见脓栓样坏死机闭（图4A），左肾结石位于中下盏，为黄白色（图4B），一面结石粘连于黏膜，形状和质地为模范的陶染性结石，钬激光将结石击碎，三爪套石网篮取出大一面结石碎片（图4C），结石标本举行微生物学涂片查验见洪量菌丝布局，提示左肾存正在该菌陶染。以是思量该患者所分辨到的草酸青霉确实为尿道陶染病原菌。

　　图4A 脓栓样坏死机闭；B 位于左肾下盏的结石；C 术中取出的结石；D 结石压片疾速真菌荧光染色镜检结果

　　如前所述，患者左侧肾脏中见脓栓样坏死机闭，且左、右两侧肾脏所取结石本质有所差异，左侧为模范的陶染性结石，以是思量陶染灶位于左肾。

　　本例患者5年前B超涌现左肾囊肿，当时行CT查验见左肾有一约40mm*30mm巨细的雷同囊肿状布局，密度稍低于肾骨子的布局，但较模范囊肿密度稍高（见图5A）。然而本次发病时行腹部CT查验未见彰彰囊肿布局，置入DJ管引流之后复查CT亦未见该囊肿状布局。

　　揣摩该类囊肿状布局能够是真菌陶染灶，结石零落导致其破溃，实质物排出至肾盂，因为结石正在输尿管部位卡顿，形成梗阻，故惹起左肾积脓。而一面真菌侵袭入血，导致患者浮现高热、乏力等全身症状。

　　图5 患者腹部影像学转化 A 既往查验涌现左肾大囊肿；B 此次发病入院时CT未见该囊肿；C 置管引流1月后复查CT亦未见囊肿

　　该患者输尿管梗阻，必需行手术处分梗阻。然则目前证据显示患者能够存正在草酸青霉尿道陶染，需正在有用抗陶染前提下方能举行手术。

　　氟康唑是真菌尿道陶染最常用的抗真菌药物，其正在尿液中药物浓度可达血药浓度的10倍，然则药敏结果提示其MIC为64μg/mL，即行使到推选的最大剂量能够也无法到达抑菌浓度，以是不提倡行使。

　　患者为暮年男性，入院后查血肌酐141μmol/L↑，尿素氮8.65mmol/L↑，腹部CT：左侧输尿管上段扩张、管壁稍厚；双肾多发结石，双侧肾盏扩张伴一面肾皮质萎缩，提示患者肾布局及功用均受损，两性霉素B重要经肾脏代谢，肾毒性较大，故暂不思量。

　　类衍生物均经肝脏代谢，伊曲康唑重要用于皮肤真菌陶染调节，经肾渗出的原型药低于所用剂量的0.03%，故不思量行使。

　　伏立康唑和泊沙康唑重要用于肺部真菌陶染调节，前者经肾渗出的原型药约为所用剂量的2%，后者摄取后正在肾脏机闭平分散的浓度个别分歧较彰彰（见图6），一面患者可到达较高的机闭分散浓度。

　　纠合本例的药敏结果，泊沙康唑MIC格表低（≤0.008），故选用泊沙康唑5ml tid抗陶染调节。

　　泊沙康唑调节1周后，予行尿道双侧输尿管支架置入术，出院后持续抗真菌陶染调节。留置DJ管引流1个月之后，查尿通例平常，无发烧等全身症状，患者先后2次入院行经尿道输尿管激光碎石取石术，术后持续口服泊沙康唑抗陶染调节2周后停药，随访近1年，尿真菌涂片、提拔均阴性。

　　真菌性尿道陶染的病原菌以念珠菌属为主，丝状真菌较为罕见。原发性丝状真菌尿道陶染病原菌以根霉、毛霉为主。此类陶染常常起病避居、症状不彰彰、转机迂缓，容易被鄙夷或误诊，真切病原菌能够需求数年乃至数十年时光，因为持久未能获得有用调节，以是大一面患者正在真切诊断时已形成不成逆转的肾脏毁伤。

　　青霉属寻常存正在于情况中，常常被以为是临床微生物提拔中的污染菌。草酸青霉属于植物病原菌，之前不以为可惹起人类侵袭性真菌病。但近年涌现，该菌可惹起免疫缺陷患者重要肺部陶染。

　　目前检索到的文件中，仅有1951年报道了一例由青霉属（桔青霉）惹起的泌尿体例陶染病例。该患者病程长达十余年，因为当时没有抗真菌药物，并没有获取有用调节，患者最终归天，尸体剖解涌现病灶位于膀胱和右侧肾脏。

　　青霉属正在滋长历程中可形成氧化酮A（POA）克造肾上皮细胞的滋长并督促细胞凋亡，本例患者尿液中亦涌现洪量零落肾上皮细胞，以是若青霉属持久正在泌尿体例中保存及孳生最终会渐渐导致肾功用浮现不成逆的损害。

　　其余，青霉属是一类能消融磷酸盐的真菌，能够渗出洪量有机酸，囊括草酸。笑趣的是，正在这个病例中，肾结石的重要因素之一是草酸钙，该病原菌是否与患者肾结石复发相闭值得进一步探究。

　　与细菌差异，丝状真菌正在尿液中滋长孳生所变成的菌落常常呈球形或团块状，而不是平均分散。而通例尿提拔常常采用接种环蘸取10μL标本举行接种，极易导致此类病原菌漏检。

　　以是，关于持久或复发性泌尿体例陶染患者，假如履历性抗生素调节无效且通例尿提拔阴性，应周详询查病史，剖析患者有无排尿不畅、是否有固形物随尿液排出等景况，关于送检的尿液标本，也应周详瞻仰是否有絮状、团块状物质，挑取此类物质举行压片镜检，须要时行真菌提拔等以避免漏诊。正在分辨到少见或罕见的病原菌时，应闭系临床反复多次送检，以进一步真切临床道理。

　　本例患者因“左侧腰部痛苦1月余，加重伴高热1周”入院，检讨历程中涌现患者连结多次尿白细胞镜检分歧较大，闭系临床后剖析到患者存正在排尿不畅、有固形物随尿排出等景况，采集固形物举行提拔，分辨到草酸青霉。随后多次反复举行尿重渣提拔均分辨到草酸青霉。

　　正在泊沙康唑抗陶染调节前提下，先后行经膀胱/输尿管镜双侧输尿管支架置入术及激光碎石取石术，术中抽取的脓液、结石举行涂片镜检，均涌现洪量团块状菌丝布局。进一步真切草酸青霉尿道陶染。正在抗真菌药物+手术笼络调节后，患者痊愈出院，随访至今未有陶染复发。

　　尿液标本平分辨到草酸青霉等不常见的病原菌，需求留心思量其临床道理，不行直接以为是污染菌而怠忽，也不行直接以为是致病菌叙述给临床。应实时与临床疏导，周详了解探究，联合配合求证，真切诊断，最终让患者获取最佳调节。

　　起初，检讨职员正在了解病例时涌现患者连结数次尿通例查验分歧较大，纠合患者病史特征，思量患者能够不单仅是泛泛的尿道陶染，与临床疏导后，闭系患者留取适宜的标本送检，从而涌现了蛛丝马迹，为侦破谜团奠定根本。

　　其次，从尿液标本平分辨到草酸青霉等丝状真菌，要留心推断其临床道理，检讨职员随后连结多次举行尿重渣真菌涂片、提拔，乃至直接得手术室取样举行检讨，耐心地一步步求证，最终确立诊断。

　　末了，检讨职员固然不直接面临患者，然则咱们出的每张叙述都相闭到患者的临床转归，正在分辨到草酸青霉后，没有决断地以为是污染菌或致病菌直接叙述给临床，而是亲热地与临床闭系疏导，固然加添了良多处事量，然则无怨无悔，富裕地显示了检讨人的负顾忌。

　　本案例最终结束临床诊治有赖于临床和检讨亲热的疏导配合。本案例很好地显示了临床微生物检讨与临床疏导的形势和用意。新华病院检讨科微生物室正在临床疏导中作了不少的实验和研究。前期差别与各个闭联科室设置了“临床陶染疏导群”，以是涌现题目时，也许疾速、精准地闭系到相应的科室及医师。

　　同时，检讨职员通过不休进修和积蓄，具备优秀的专业常识贮藏，也许领导临床奈何采纠适宜的标本，正在分辨到少见菌时推断其临床道理，为抗陶染调节计划真实定指明倾向……等等，云云材干正在临床疏导中游刃多余。

　　总之，该案例是显示检讨和临床有用疏导的一个典范，从涌现疑点，到最终诊断调节，每一步都与临床疏导密不成分，值得鉴戒和参考。

　　志谢：感动碧迪医疗用具(上海)有限公司、山东中鸿特检生物科技有限公司、天津一瑞生物科技股份有限公司、云顶新耀医药科技有限公司对【2024年第四届检讨与临床（陶染性疾病）案例涌现举动】的鼎力赞成！